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国家卫健委 | 儿童肺炎支原体肺炎治疗方案速记(2023年版)

发布时间:2023-10-20    

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肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)是我国 5 岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(CAP)。

一、肺炎支原体肺炎定义

1、肺炎支原体肺炎(MPP):指肺炎支原体(MP)感染引起的肺部炎症,可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。

2、难治性肺炎支原体肺炎(RMPP):指 MPP 患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗 7d 及以上,仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。

3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎(MUMPP):指 MPP 患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗 72h,仍持续发热,临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的 MPP。原因与 MP 耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别 MUMPP 更有利于早期有效的治疗,减少重症和后遗症的发生。

(临床用药评价公众号提示:MP 对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为 23S rRNA 基因 2063、2064或 2617 位点等碱基突变,其中 2063 或 2064 位点突变可导致高水平耐药,2617 位点的碱基突变导致低水平耐药。)

二、MPP临床表现

MPP多见于 5 岁及以上儿童,但 5 岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现,可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主,持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈,可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现,以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显,随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

三、MPP诊断

符合临床和影像学表现,结合以下任何一项或两项,即可诊断为 MPP:

(1)单份血清 MP 抗体滴度≥1:160(颗粒凝集法);病程中双份血清 MP 抗体滴度上升 4 倍及以上。临床用药评价公众号提示:MP-IgM 抗体一般在感染后 4-5d 出现。

(2)MP-DNA 或 RNA 阳性。

四、MPP临床分型

(一)轻症MPP

不符合重症表现者,病程多在 7-10d 左右,一般预后良好,不遗留后遗症。

(二)重症MPP(SMPP)

符合下列表现中的任何一项:

1.持续高热(39℃以上)≥5 天或发热≥7 天,体温高峰无下降趋势;

2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关;

3.出现肺外并发症,但未达到危重症标准;

4.静息状态下,吸空气时指脉氧饱和度≤0.93;

5.影像学表现以下情况之一者:(1)单个肺叶≥2/3 受累,存在均匀一致高密度实变或 2 个及以上肺叶出现高密度实变(无论受累面积大小),可伴有中到大量胸腔积液,也可伴有局限性细支气管炎表现;(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5 肺叶有细支气管炎表现,可合并支气管炎,并有黏液栓形成导致肺不张;

6.临床症状进行性加重,影像学显示病变范围在 24-48h 进展超过 50%;

7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

(三)危重症MPP(FMPP)

指存在呼吸衰竭和(或)危及生命的严重肺外并发症,需行机械通气等生命支持者。

五、MPP治疗原则

重点是早期识别和治疗重症MPP 和危重症MPP。

最佳治疗窗口期为发热后 5-10d 以内,病程 14d 以后仍持续发热,病情无好转者,常遗留后遗症。

鉴于 MPP 临床表现的异质性,应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗 MP 治疗外,不应常规使用全身性糖皮质激素治疗;重症患儿应采取不同侧重的综合治疗(抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合),既要关注混合感染,也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴,若不及时控制,将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。

(一)一般和对症治疗

轻症不需住院,密切观察病情变化,检测血常规和炎症指标等,注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入,保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药,对于有高凝状态并禁食者,需补充水和电解质。干咳明显影响休息者,可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物,也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。

(二)抗 MP 治疗

1、大环内酯类抗菌药物

为   MPP 的首选治疗,包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。

阿奇霉素用法:轻症可予   10mg/kg/d,qd,口服或静滴,疗程 3d,必要时可延长至 5d;或者第一日10mg/kg/d,qd,之后5mg/kg/d,连用 4 天。

重症MPP推荐阿奇霉素静滴,10mg/kg/d,qd,连用 7d 左右,间隔 3-4d 后开始第 2 个疗程,总疗程依据病情而定,多为 2-3 个疗程,由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿,阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后 72h,根据体温情况等初步评价药物疗效。

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2、新型四环素类抗菌药物

主要包括多西环素和米诺环素,是治疗  MPP 的替代药物,对耐药 MPP 具有确切疗效,用于可疑或确定的 MP 耐药的 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良,仅适用于  8 岁以上儿童。临床用药评价公众号提示:8 岁以下儿童使用属超说明书用药,需充分评估利弊,并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强,多西环素的安全性较高,在推荐剂量和疗程内,尚无持久牙齿黄染的报道。

多西环素:推荐剂量为  2mg/kg/次,q12h,口服或者静脉。

米诺环素:首剂  4mg/kg/次(最大量不超过 200mg),间隔 12h 后应用维持量 2mg/kg/次(每次最大量不超过 100mg),q12h,口服一般疗程为 10d。

3、喹诺酮类抗菌药物

是治疗 MPP 的替代药物,对耐大环内酯类 MPP 具有确切的疗效,用于可疑或确定 MP 耐药 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险,18 岁以下儿童使用属超说明书用药,需充分评估利弊,并取得家长知情同意。

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(三)糖皮质激素治疗

主要用于重症和危重症患儿,常规应用甲泼尼龙 2mg/kg/d,部分重症患儿可能无效,需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP 和 LDH 水平、既往经验或疗效调整剂量,可达 4-6mg/kg/d;少数患儿病情严重,存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴,可能需要更大剂量。

需每日评估疗效,若有效,应用 24h 后体温明显下降或者正常,若体温降低未达预期,需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、 出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP 明显下降,可逐渐减停,总疗程一般不超过 14d。

甲泼尼龙减量过程中出现体温反复,有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。

(四)支气管镜介入治疗

轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎(PB)的重症患儿应尽早进行,以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时,需全身麻醉,可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因 PB 造成的严重呼吸衰竭,若常规机械通气不能缓解,可在体外膜氧合(ECMO)下进行清除。

注意支气管镜检查禁忌症,怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生坏死性肺炎(NP)时,除非怀疑有 PB,一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理,避免气胸和皮下气肿的发生,重症患儿术后有可能呼吸困难加重,需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。

(五)静脉注射免疫球蛋白 G(IVIG)治疗

合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症,混合腺病毒感染的重症MPP 或存在超强免疫炎症反应,肺内损伤严重等推荐使用。建议 1g/kg/次,qd,疗程 1-2d。

(六)胸腔引流

中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液,无需外科治疗。

(七)预防性抗凝治疗

存在 D-二聚体明显升高,但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙 100U/kg/次,qd,皮下注射,一般 1-2 周。

(八)混合感染治疗

1、抗细菌治疗

如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)感染,且耐药的可能性较低,可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物,不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等;混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗细菌治疗方案应参考儿童 CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时,尤其是使用喹诺酮类药物,一般不建议额外再加用其他抗菌药物。

2、抗病毒治疗

混合腺病毒感染时,可应用 IVIG 治疗,是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时,可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒(RSV)等感染,可对症治疗。

3、抗真菌治疗

原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿,可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑,病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B(含脂质体)。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B(含脂质体)治疗。


(来源:国家卫健委、临床用药评价